原发性醛固酮减少

治疗方法

　　1.药物治疗

　　对于不能手术的肿瘤并且以及特发性增生性病人(未手术或手术后效果不满意)，宜用螺内脂治疗，用法同手术前准备，长期应用螺内脂可出现男子乳腺发育、阳月经不调等副作用，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必要时加降压药物，对ACT华依赖型应用地塞米松治疗，每日约1mg左右。钙通道阻滞剂可使一部分原醛症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与，对待醛症患者，血管紧张转换酶抑制剂也可奏效。药物治疗其适应证包括:进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醒症。

　　药物治疗包括:①螺内酯(安体舒通，spironolactone) ，每日剂量120-480 mg ，服药2-4 周后，血压和血何可恢复正常。症状控制后，剂量可逐渐减少到20 mg ，每日三次。作为术前准备，可使手术危险性减少。②氯胺吡咪(阿米洛利，amiloride) ，是长效强效潴钾利尿剂，其作用机制有直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5 mg ，每日三次口服。③氨苯蝶啶，是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拮抗剂。作用远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50 -100 mg ，每日三次口服。④其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利(captopril)和雷米普利(ramipril) ，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平(nifedipine) 等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。

　　2. 于术治疗 术前准备，包括口服螺内酯，以控制高血压，纠正低血钾;采用低钠高钾饮食。高血压、低血伸、碱中毒纠正后，才可施行手术。单个单侧肾上腺腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除;原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除;特性原醒症，作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗;肾上腺皮质腺癌此异位分泌醛固酮肿瘤，应作肿瘤根治术。近年来腹腔镜技术进步，肾上腺皮质腺瘤等可作腹腔镜手术。

症状体征

　　醛固酮缺乏症主要表现为口渴、多饮、恶心、呕吐、食欲不振、软弱无力、血压下降、心律失常等高钾血症和低钠血症的表现。实验室检查可发现血钾升高、血钠降低和代谢性酸中毒。本症因不同类型临床表现有所不同，如获得性继发性醛固酮缺乏症多见于50～70岁之间，临床上多表现为不能解释的、慢性无症状高钾血症;先天性原发性醛固酮缺乏症于新生儿或婴幼儿期起病，可有严重的失水、低钠血症、呕吐、高钾血症及代谢性酸中毒。

　　1.高钾血症  本综合征引起的血钾水平多在5.5～6.5mmol/L之间，轻度的高钾血症无明显的临床表现，血钾明显增高者可有：①心血管系统症状：表现为心率减慢、心律不齐，主要是室性期前收缩，严重者出现致死性心室纤颤或心脏在舒张期停止搏动;心电图出现典型表现者提示血钾在7mmol/L以上，常出现“T”波高耸而基底变窄、窦房或室内传导阻滞、R波变小、S波变深、ST段下降以及心室纤颤;②神经-肌肉系统症状：早期主要表现为感觉异常、极度的乏力、肌肉绞痛、腱反射消失;由于血管收缩可以引起皮肤的苍白和湿冷;因呼吸肌瘫痪可引起说话费力、声音嘶哑及呼吸困难;少数病人因胃肠痉挛表现为恶心、腹泻和肠绞痛。

　　2.低钠血症和代谢性酸中毒  醛固酮缺乏症患者的低钠血症多为缓慢发展而来，主要表现为疲乏、无力、口渴、体位性眩晕、感觉迟钝等;但先天性原发性醛固酮缺乏症的患儿也可因血钠急剧下降出现明显神经系统症状，如恶心、剧烈呕吐、头痛，甚至抽搐、昏迷等。代谢性酸中毒主要表现为呼吸加深加快。

　　3.原发疾病的表现  如肾功能不全、糖尿病等相应的临床表现。

　　4.实验室检查  肾功能常有中到重度的异常，血浆尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低、高氯性代谢性酸中毒;血肾素活性、24h尿醛固酮浓度均下降(假性醛固酮缺乏症除外);二氧化碳结合力和pH值降低，血钾升高，血钠降低或正常以及原发疾病的实验室检查异常。

用药治疗

　　1.关于替代治疗  由于本症主要是由于醛固酮缺乏所引起，故补充盐皮质激素是根本的治疗方法。补充盐皮质激素后可以使临床表现得到缓解或消失，水盐代谢和酸碱平衡紊乱也可望得到纠正。药物主要有①α-氟氢可的松，一般清晨8时口服0.05～0.1mg，应注意剂量个体化并根据临床反应调整用药的剂量，如出现水肿、高血压、低血钾反应减量，反之可适当增量;②酸去氧皮质酮(DOCA)油剂，1～2mg每天或隔天2.5～5mg，肌内注射，适用于不能口服的患者;③去氧皮质酮三甲基酸25～50mg，肌内注射，作用可持续3～4周。

　　2.注意血钾的监测与高血钾的处理轻度的高钾无明显症状和心电图表现者不需要特别的治疗，主要通过停用可能升高血钾的药物、限制钾盐的摄入及补充盐皮质激素可以使血钾恢复正常水平，但应注意定期随访血钾。当血钾浓度在6.0～6.5 mmol/L以上时可引起严重的高钾危象，应该紧急处理以降低血钾;在快速使用钠盐过程中应密切观察病情变化以防发生肺水肿。使用钙剂能减轻钾盐对心脏的毒性作用，并且可在一定程度上纠正代谢性酸中毒，但在补钙的过程中应注意不能与碱性药物合用以免引起沉淀，在已经使用洋地黄药物治疗的病人使用钙剂也要慎重。使用离子交换树脂肠道排钾时应注意本药易凝结成团块而发生肠梗阻，在服药前可同时服用70%山梨醇15～20ml以软化大便;如不能口服者可采用20%山梨醇200ml灌肠。

　　3.发生高钾血症后必须停用可能引起血钾升高的药物，如肝素、β-受体阻断剂、前列腺素合成酶抑制剂、保钾利尿剂和ACEI。

　　4.对糖尿病病人使用高渗糖治疗高钾时(葡萄糖 胰岛素)应慎重，避免引起血糖升高。

　　5.补充盐皮质激素必须足量，如盐皮质激素补充不足有可能使血钾进一步升高。

　　6. 先天性原发性醛固酮缺乏症失水、失钠严重者可发生肾上腺危象，补充钠盐是扩充血容量、纠正休克的重要措施，在快速大量补液的过程中应密切注意病情的变化，以防止发生肺水肿。

疾病诊断

　　1.其他疾病或原因引起的高钾血症  临床上必须排除体外溶血、血小板增多症、白细胞增多症等引起的假性高血钾和医源性钾摄入过多(如果肾功能正常并不引起持续性高血钾)，还应排除肾脏功能和药物对肾小管排钾的影响。这些疾病和原因均无血浆肾素活性和醛固酮明显降低。

　　2.获得性原发性醛固酮缺乏症和先天性原发性醛固酮缺乏症  例如慢性肾上腺皮质功能减退，长期应用肝素、皮质酮甲基氧化酶缺乏等。但引起该两型醛固酮缺乏症的疾病均无肾功能减退，血浆肾素活性增高或正常，且对前述刺激有反应。

　　3.假性醛固酮缺乏症  在临床表现与本征有类似之处，但此病由于盐皮质激素受体或受体后缺陷，靶细胞对醛固酮缺乏反应或对其作用产生抵抗。该病肾功能正常，PRA和醛固酮水平升高可资鉴别。

症状

1．原发性单一的醛固酮减少症

　　CMO-Ⅰ型缺乏症少见，主要表现为球状带产生皮质酮过多，而18-羟皮质酮不相应增加，基本上没有醛固酮生成，CMO-Ⅱ型缺乏症是一种常染色体隐性遗传病，也很少见，几乎都为伊朗犹太人，它与CMO-Ⅰ的区别在于18-羟皮质酮较高。

　　CMO-Ⅰ及CMO-Ⅱ缺乏的临床表现轻重与诊断时年龄有关，患儿随年龄增加病情转轻，CMO-Ⅱ缺乏多在出生1周及3个月时表现明显。临床上出现严重脱水、呕吐及不能生长，并有低钠、高钾血症及代谢性酸中毒，血浆肾素活性明显增高。

2．继发性单一醛固酮减少症

　　(1)低肾素性醛固酮减少综合征(syndrome of hyporeninemic hypoaldosteronism,SHH)：又称远端肾小管酸中毒(RTA)Ⅳ型，并不少见。常于中老年发病，男性多于女性。约50%的病人合并糖尿病，80%的病人合并慢性肾衰竭。本症的突出表现是高钾血症，70%病人有高氯性代谢性酸中毒，50%轻到中度低钠血症，大多数病人肾素活性及醛固酮水平降低。

　　(2)肾上腺切除后醛固酮减少症：醛固酮腺瘤手术切除后可因慢性血容量扩张而致醛固酮减少症。术后可发生几天或几周的严重高钾血症、低血压及轻度代谢性酸中毒。待对侧肾上腺球状带从长期受刺激状态恢复正常分泌功能需4～6个月，有的长达18～24个月，肾素-血管紧张素系统从抑制状态恢复过来也需要一段时间。在醛固酮分泌恢复正常之前，除有肾脏病变外，一般无需特殊治疗，病人可以多摄入盐并补充适量的水。少部分伴有肾脏疾病的病人(约1%)被抑制的肾素-血管紧张素系统不再恢复，需终生使用盐皮质激素治疗。

发病机制

　　获得性继发性醛固酮缺乏症是本症最常见的类型，主要病因有各种肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾脏淀粉样变性、肾结石、肾囊肿等;系统性疾病引起的肾脏损害如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤、痛风肾等;其他疾病如肝硬化、镰状细胞贫血、血色病、急性呼吸窘迫综合征等;长期服用β受体阻断剂、前列腺素抑制剂(如吲哚美辛)也可引起本症。醛固酮缺乏继发于肾素水平降低是此型的病理生理特征，故称为低肾素性低醛固酮血症。获得性原发性醛固酮缺乏症的病灶在肾上腺，多种原因毁损皮质组织，导致肾上腺皮质功能减退，故多数病人可合并有糖皮质激素的缺乏，选择性原发性获得性醛固酮缺乏症少见。自身免疫性肾上腺皮质功能不全、感染(结核常见)、脓毒血症、转移性肿瘤等可引起肾上腺组织结构破坏;肝素可直接抑制醛固酮生物合成。先天性原发性醛固酮缺乏症与遗传有关，是由于有关酶缺陷导致醛固酮合成障碍。胆固醇碳链酶缺乏使胆固醇转变为?5孕烯醇酮发生障碍，故不能生成任何一种类固醇激素。假性醛固酮(PHA)缺乏症并不是醛固酮真正的缺乏，而是由于醛固酮受体或受体后因素使醛固酮的生物学活性降低或消失，临床表现与醛固酮缺乏症相似，故称为假性醛固酮缺乏症，又称为醛固酮抵抗综合征。本症的发病机制尚不完全清楚，根据遗传学基础可分为先天性和后天性。

　　醛固酮在水盐代谢中起着重要的作用，主要是促进肾小管对钠的吸收和钾的排泄。醛固酮减少不可避免的引起肾脏钠丢失，导致低血钠、血容量减少及低血压;肾小管上皮细胞分泌K和H的障碍，引起高血钾和代谢性酸中毒。醛固酮缺乏还可以引起一种独特的酸中毒称为Ⅳ型肾小管酸中毒，是由于肾脏产氨的减少、远端小管排氢能力低下引起。肾小管产氨的障碍并不是由醛固酮缺乏直接引起，而是继发于醛固酮缺乏引起的高钾血症;在醛固酮缺乏时，改善高钾状态可以使肾小管产氨能力得到一定的恢复，有时可以缓解或纠正酸中毒。

治疗

(1)先天性酶缺乏治疗

　　婴儿和幼儿期要用盐皮质激素(氟氢可的松)治疗，年长的儿童、少年及大多数成人虽有类固醇激素的改变，却无临床症状，可不用药物治疗。有的未治病人在生长发育中也可自动正常化。

(2)肾上腺球状带功能衰竭

　　对于自身免疫性疾病引起的原发性醛固酮减少症，除病因治疗外主要采用潴钠激素，使尿钠排出减少，尿钾排出增多。

　　①氟氢可的松，0.05～0.1 mg/d，口服;

　　②去氧皮质酮(DOCA)5～7.5mg肌内注射或静脉滴注;

　　③甘草流浸膏口服;

　　④对脱水、失钠者，需经口或静脉补充钠盐。

　　对于危重的躯体疾病所致的醛固酮减少，因临床一般无严重并发症，仅进行对症治疗，不必应用盐皮质激素。但要注意慎用干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物如β-肾上腺素能受体阻滞药、前列腺素合成酶抑制药、钙离子阻滞药、抗多巴胺能药及肝素等。

用药治疗

　　1.关于替代治疗  由于本症主要是由于醛固酮缺乏所引起，故补充盐皮质激素是根本的治疗方法。补充盐皮质激素后可以使临床表现得到缓解或消失，水盐代谢和酸碱平衡紊乱也可望得到纠正。药物主要有①α-氟氢可的松，一般清晨8时口服0.05～0.1mg，应注意剂量个体化并根据临床反应调整用药的剂量，如出现水肿、高血压、低血钾反应减量，反之可适当增量;②酸去氧皮质酮(DOCA)油剂，1～2mg每天或隔天2.5～5mg，肌内注射，适用于不能口服的患者;③去氧皮质酮三甲基酸25～50mg，肌内注射，作用可持续3～4周。

　　2.注意血钾的监测与高血钾的处理轻度的高钾无明显症状和心电图表现者不需要特别的治疗，主要通过停用可能升高血钾的药物、限制钾盐的摄入及补充盐皮质激素可以使血钾恢复正常水平，但应注意定期随访血钾。当血钾浓度在6.0～6.5 mmol/L以上时可引起严重的高钾危象，应该紧急处理以降低血钾;在快速使用钠盐过程中应密切观察病情变化以防发生肺水肿。使用钙剂能减轻钾盐对心脏的毒性作用，并且可在一定程度上纠正代谢性酸中毒，但在补钙的过程中应注意不能与碱性药物合用以免引起沉淀，在已经使用洋地黄药物治疗的病人使用钙剂也要慎重。使用离子交换树脂肠道排钾时应注意本药易凝结成团块而发生肠梗阻，在服药前可同时服用70%山梨醇15～20ml以软化大便;如不能口服者可采用20%山梨醇200ml灌肠。

　　3.发生高钾血症后必须停用可能引起血钾升高的药物，如肝素、β-受体阻断剂、前列腺素合成酶抑制剂、保钾利尿剂和ACEI。

　　4.对糖尿病病人使用高渗糖治疗高钾时(葡萄糖 胰岛素)应慎重，避免引起血糖升高。

　　5.补充盐皮质激素必须足量，如盐皮质激素补充不足有可能使血钾进一步升高。

　　6. 先天性原发性醛固酮缺乏症失水、失钠严重者可发生肾上腺危象，补充钠盐是扩充血容量、纠正休克的重要措施，在快速大量补液的过程中应密切注意病情的变化，以防止发生肺水肿。

治疗方法

1.手术治疗：

　　肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤患者首选手术切除肾上腺肿瘤，原发性肾上腺增生症患者行单侧、次全或双侧肾上腺切除术。术前用安体舒通200～300mg/日，分次口服，需要时适当补钾，待血钾恢复正常，血压下降后，可减至给持量60～120mg/日，再择期手术。术前至少服安体舒通4～6周。

2.药物治疗：

　　对于不能手术切除肿瘤的患者，以及特发性增生型患者，亦宜用安体舒通治疗，用法同手术前准备。如长期服用出现副作用时，可改用氨苯蝶啶或阿米诺利。若血压控制不好，可用钙通道阻滞剂硝苯地平，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等。

3.糖皮质类固醇

　　可抑制醛固酮增多症患者，需长期用外源性糖皮质激素以抑制促肾上腺皮质激素(acth)的分泌，如地塞 米松睡前服0.75～1.5mg，晨服0.25～0.5mg，可以消除高血压和低血钾。