近端型尿道下裂的一期手术治疗
高建邦 杨连峰 孙振鹏 岳鑫 刘大为 王鑫 孔祥林 2005-12-13 13:07:14 中华中西医杂志 2003年9月第4卷第18期
【摘要】 目的 探讨一期手术治疗近端型尿道下裂的经验及教训。方法 针对近端型先天性尿道下裂的不同患者采取duckett横型岛状皮瓣或游离膀胱粘膜尿道成形术一期手术矫正。结果 采取duckett法治疗18例，其中11例一期愈合，6例尿瘘，1例尿道狭窄;游离膀胱粘膜瓣法治疗23例，其中14例一期愈合，7例尿瘘，2例尿道狭窄。结论 针对不同患者的近端型尿道下裂，应采取不同的方式一期手术治疗。 关键词 尿道下裂 手术 治疗 自1993年2月～2003年2月，我院收治近端型尿道下裂41例，采取duckett横型岛状皮瓣或游离膀胱粘膜尿道成形术，一次手术成功25例，尿瘘13例，尿道狭窄3例。报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 41例患者，年龄3～25岁，平均（8.5±1.9）岁。入院后按阴茎发育情况、尿道外口位置、阴茎腹侧纤维索带及阴茎弯曲程度等，选择性进行横行岛状皮瓣或游离膀胱粘膜瓣尿道成形术进行手术矫治。 1.2 手术方法 采取全麻或硬膜外麻醉。duckett ［1］ 法:行膀胱穿刺造瘘，留置f6～f8无气囊导尿管。距冠状沟0.5cm环形切开包皮，沿buck’s筋膜与colles筋膜间无血管平面游离皮肤脱套至阴茎根部。对于合并阴茎屈曲下弯者，切除阴茎腹侧纤维索带，伸展阴茎，游离尿道外口。于阴茎背侧包皮缝合4针牵引线，测量尿道外口至阴茎头顶端的距离，切取宽约1.2cm长方形包皮皮肤，保留皮下colles筋膜内的血管，将血管蒂充分游离至阴茎根部使能旋转至腹侧。5-0可吸收缝线缝合皮管并将缝合缘面向buck’s筋膜固定于阴茎腹侧。游离膀胱瓣法:同上述方法伸展阴茎，游离阴茎皮肤至阴茎根部并游离尿道外口。取下腹正中切口至膀胱前壁，膀胱内注水150～200ml，横向或纵向切开膀胱逼尿肌，沿粘膜下分离出足够大小，切取粘膜瓣，浸入含抗生素的生理盐水中。膀胱造瘘后缝合膀胱。5-0可吸收线将粘膜瓣缝合成管，吻合缘面向buck’s筋膜，吻合尿道，固定粘膜管，缝合colles筋膜、皮肤。 1.3 统计学方法 采取χ 2 检验。 2 结果本组41例治疗结果见表1。 表1 41例近端型尿道下裂治疗结果 3 讨论 尿道下裂是泌尿生殖系统最常见的一种先天性畸形， 发病率在男性婴儿中占0.1%～0.8%，约20%的病例为自阴囊阴茎交界至会阴部的近端型。过去的30年中，由于手术技术的改进，取得了并发症逐渐减少、形态学接近正常的效果。 当今尿道下裂手术的目的为:（1）伸展阴茎;（2）尿道外口移至阴茎头顶端;（3）正常的勃起和排尿;（4）建立管径适当并一致的尿道;（5）外观对称的龟头与阴茎 ［2］ 。 针对阴茎型及部分阴囊型的尿道下裂，我们采取duckett法及游离膀胱粘膜瓣法进行了一期矫正术，体会到:阴茎伸展过程中应彻底切除阴茎腹侧的纤维索带，必要时于术中进行阴茎勃起试验;注意岛状皮瓣血运的保护，术中可对着灯光检查，辨别colles筋膜的血管走行，尤其是在向腹侧转移皮管的过程中，应防止血管蒂的绞窄;行尿道管与尿道外口吻合之前，应切除尿道外口发育不良的无海绵体成分的半透明的皮肤，保证吻合口丰富的血运，尿道吻合口血运不良，术后皮肤缺血坏死易引起尿瘘;阴茎头内的隧道应宽松，以避免术后尿道外口狭窄甚至闭锁。而采取游离膀胱粘膜瓣尿道成形术时，尽量缩短膀胱粘膜瓣离体的时间，本组一般取下粘膜瓣后即开始吻合成管并与尿道吻合。由于粘膜松弛，应避免冗余过宽，形成尿道憩室 ［3］ 。 目前尚没有单一的手术方式适宜于所有类型的尿道下裂。阴茎伸展后依尿道外口所处的位置，进行重新分型并采取适当的手术方式，可以提高手术成功率，减少并发症。duckett横行岛状皮瓣局部取材，无需切开膀胱，然而包皮成管后转移至腹侧，术后早期存在一定程度的不对称外观，甚至稍显臃肿。随着时间的延长和组织塑型，可以有一定程度的恢复。 减少尿瘘的发生是临床上的一个难题，除了保护吻合口的血运外，应注意拔除尿道支架管后的尿道外口狭窄或闭锁，后者由于增加尿流的阻力，引起尿道不愈合或愈合不全时吻合口再次裂开，形成尿瘘。采取软性尿道扩张器每日1次尿道外口扩张治疗，可以有效的防止尿道外口的闭锁或狭窄。术中须采取纤细的、可吸收缝线，皮缘内翻于皮下不渗漏吻合成皮管。缝线穿透皮肤全层增加尿道周围的反应，引起尿液渗出，易形成尿瘘或憩室 ［4］ 。 术后护理对于手术的一次成功、减少并发症亦是重要的一环。术后应保证诸引流管的畅通，定期挤压冲出滞留在尿道内的分泌物，防止分泌物渗到组织间隙，引起感染而形成憩室。 参考文献 1 duckett jw.transverse preputial island flap technique for repair of seˉvere hypospadias.urol clin n am，1980，7:423-433. 2 cilento bg，atala a.proximal hypospadias.urol clin n am，2002，29:311-3283. 3 高建邦，孔祥林，王亚东，等.横行岛状皮瓣一期成形矫治尿道下裂.临床军医杂志，2000，28:98. 4 retik ab，atala a.compications of hypospadias repair.urol clin n am，2002，29:329-339. 作者单位:130062吉林长春解放军第208医院泌尿外科
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