精索静脉曲张中西医结合治疗

精索静脉曲张不育症中西医结合治疗 杨文涛 广西中医学院附属瑞康医院男性科 广西中西医结合学会男科分会主任委员；中华中医药学会男科分会委员；中国中西医结合学会男科分会委员；广西中医男科学术委员会副主任委员；广西中西医结合学会外科分会委员；广西中西医结合学会泌尿外科分会委员；广西中医药学会外科分会常务委员；国际中医男科学会委员；世界中医男科学会委员；广西科技厅科技评估中心科研项目评审必康网 男性不育证可有多方面原因引起，其中由精索静脉曲张、附睾囊肿以及输精管道的梗阻所引起者即需手术解决。根据不同情况考虑行精索静脉高位结扎术、附睾囊肿切除术及输精管附睾吻合术等。 精索静脉曲张（varicocele,VC),男性人群发病率10~15%, 男性不育症发病率35~40%,85~90%发于左侧

　　广西中医药大学附属瑞康医院男科杨文涛

VC病因 1.静脉返流（reflux of venous blood） 2.与痔疮、下肢静脉曲张等同为人类进化过 程中留下的缺陷 3.人类自我限制过度生育的后门（backdoor）？ VC诊断 1.体格检查――阴囊内睾丸上方迂曲扩张柔软团块 2.彩色B超――精索静脉血管管径增粗>2mm，valsalva’s test (+)――彩色血流信号 3.介入造影

　　

治疗 1.治疗目的――阻断精索静脉向睾丸的返流，同时保持动脉供血以及淋巴液回流 “The goal of treatment of the varicocele is to obstruct the refluxing venous drainage to the testis while maintaining arterial inflow an lymphatic drainage.” Saleh Binsaleh; Kirk C. Lo, Varicocelectomy: microsurgical inguinal varicocelectomy is the treatment of choice CUAJ• September 2007 • Volume 1, Issue 3 关于药物治疗 1.轻度精索静脉曲张――地奥司明片(七叶皂甙素)、或迈之灵片――改善静脉弹性，减少渗出，促进静脉血液及淋巴回流 2.中药――清热利湿、活血化瘀、补肾生精类中药――熟地黄, 淫羊藿,小茴香,橘核,丹参,赤芍,穿山甲,地龙,皂角刺,香附,乌药,黄芪,等 VC手术适应症

　　

精索静脉曲张手术治疗 关于手术方式 1.经阴囊-外环口 2.经腹股沟(Ivanissevich法) 3.腹膜后――常规及Palomo术 4.腹腔镜――常规及单孔腹腔镜 5.显微镜下――经腹股沟或腹膜后 6.介入栓塞 7.静脉转流手术 经阴囊-外环口 1.低位的代表 2.静脉血管分支众多，互相交通，很难分清 3.容易漏扎而复发 4.也容易过多结扎而损伤动脉，无法建立侧枝循环而导致睾丸萎缩 5.也容易过多结扎静脉、淋巴管导致回流不畅出现睾丸鞘膜积液或附睾炎 经腹股沟(Ivanissevich法)

1.仍有较多分支 2.易漏扎或过多结扎――复发或睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症 腹膜后――Palomo术 1.Palomo术――腹膜后集束结扎精索血管及淋巴管 2.优点――保证曲张的精索静脉彻底结扎；术后复发的可能非常小； 3.缺点――但由于结扎了淋巴管，睾丸淋巴回流受阻而导致睾丸鞘膜积液， 附睾炎 4.有人担心动静脉一起结扎会影响睾丸血液供应 PalomoA. Radical cureofvaricocele by new technique: preliminary report [J]. J Uro, 1948, 61: 604.

　　

腹膜后――改良Palomo术
――我们一直在做的手术 1. “(不刻意区分动静脉的)腹膜后精索血管高位结扎术” 2.局麻或硬膜外麻醉。平髂前上棘内侧方2～3cm处向下沿皮纹作斜行切口,长约2～3cm,拉钩牵开皮下脂肪、皮下筋膜及腹外斜肌腱膜,钝性分离牵开腹内斜肌、腹横肌,腹膜外间隙,将腹膜推向内前方,在腹膜表面寻找精索血管。分离约1～2cm,用弯钳垫起血管,在切口外分离出精索动静脉,其他组织保留。将精索动静脉一并双重结扎中间切断,远端结扎前沿精索行径挤压阴囊及腹股沟管,将精索静脉内蓄积静脉血排出。4-0可吸收缝线皮内缝合,无需拆线。 腹膜后――改良Palomo术
――我们一直在做的手术 优点 1.手术切口小，采用2cm许的小切口，与腹腔镜术式常需三个1cm许的切口合起来伤口的总长度相仿 ； 2. 保留淋巴管――避免引起睾丸鞘膜积液及附睾炎； 3.不刻意区分精索动、静脉―避免漏扎而导致复发； 4. 皮肤切开后均钝性分离各层而达腹膜后术处，相当于在下腹壁裂开一小口，不损伤腹膜， 腹膜后――改良Palomo术
――我们一直在做的手术 优点 5.不用建立气腹，不需使用价格昂贵的器械 6.皮内缝合 7. 远离输精管动脉、提睾肌动脉、腹壁下动静脉及输精管而避免术中损伤，术后这些血管易建立代偿循环，避免了输精管结扎的意外，避免了术后附睾炎的发生 8.局麻下可完成操作

　　

腹膜后――改良Palomo术

缺点――手术切口定位准确十分必要；肥胖者操作难度会增加；经济效益欠佳

　　

腹腔镜高位结扎术 1.优点――创伤小；可同时处理双侧同时发病者； 2.缺点――需全麻或硬膜外麻醉；需建立CO2气腹；费用高；设备 要求高；单纯钛夹阻断或丝线结扎有复发可能

　　

介入栓塞 介入栓塞优缺点 1.优点――微创――经股静脉；可以相当的高位栓塞 2.缺点――增加血管损伤及血栓形成机会；技术难点在于由左肾静脉转往精索静脉选择进入时；射线暴露、复发 40 patients with varicocele diagnosed both clinically and sonographically, were referred to the radiology department for embolisation.In 24 patients (60%), embolisation was successful at the first attempt and 11 procedures (27.5%) were technical failures; 4 patients (10%) after venography were considered non-embolisable.One patient (2.5%) is yet to be seen in the clinic. Recurrence occurred in 4 patients (10%) of whom 3 had successful repeat embolisation. One patient with a recurrent varicocele did not wish further treatment. C Sivanathan, LJ Abernethy. Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 yearsí practice.Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 50-51.Department of Radiology, Royal Liverpool Childrenís Hospital, Liverpool, UK 静脉转流手术 不符合发病机理，需血管吻合手术

　　

手术选择原则 1.高成功率 2.低并发症出现率 3.经济 关于术后复发 1.复发原因――漏扎 2.复发后处理――再次手术（更高位置）

　　

关于手术后并发症 1.鞘膜积液 2.附睾炎 3.睾丸萎缩 手术后效果不理想的分析 1.复发 2.术后并发附睾炎或鞘膜积液 3.原本即合并前列腺炎 4.原本合并支原体衣原体感染尚未发现/尚未治疗 5.原已因VC导致的睾丸附睾功能尚未恢复 6.原本存在抗精子抗体（anti-sperm antibody,Asab） 7.生活饮食习惯中存在继续损害睾丸附睾生精功能的因素未改变 8.其他 中西医结合治疗
――手术前用药 1.如病人要求，可以暂时用西药地奥司明片或者迈之灵片联合清热利湿、活血化瘀类中药结合补肾生精类中药或中成药如复方玄驹胶囊、仙鹿口服液、麒麟丸、生精胶囊、五子衍宗丸等 2.或者西药如左卡尼汀口服液（东维力） 中西医结合治疗
――手术后用药 1.无并发症出现者――补肾生精类中药或中成药如复方玄驹胶囊、五子衍宗丸、麒麟丸、生精胶囊 ；西药如左卡尼汀口服液 2.手术后用药目的――手术虽彻底消除病因，阻止了其对睾丸及附睾功能继续的病理损害，手术后自然恢复慢，必须对VC已经造成的病理后果给予积极治疗，（这可能是术后一部分患者的配偶仍未能怀孕的原因之一） 3.手术后以中药中成药整体调理，结合西药尽快和最大限度地恢复、提高睾丸和附睾的功能， 中西医结合治疗
――手术后用药 有附睾炎或鞘膜积液等并发症出现者――先积极治疗并发症,待并发症好转后再用补肾生精类中药或中成药如复方玄驹胶囊、五子衍宗丸、麒麟丸；西药如左卡尼汀口服液 合并前列腺炎治疗 1.规范规律用药――中药、中成药如前列解毒胶囊、前列舒通胶囊、前列安栓 2.可用头孢类抗生素，避免长期用喹诺酮类 3.尽量避免用含伤害精子的中药（如黄柏、知母）的中成药

　　

关于生活注意事项 1.轻度未手术者――多躺少站，体力允许的话，下午或晚上倒立20-30分钟――促进下肢及会阴盆腔血液回流 2.手术后――多躺少站――促进侧枝循环开放，促进睾丸附睾血液及淋巴液回流――减少附睾炎及鞘膜积液并发症 3.饮食注意避免大量芹菜、苦瓜、可乐等 4.避免泡温泉、蒸桑拿等阴囊高温 5.戒烟，少饮酒 小 结 1.不育症患者存在中、重度精索静脉曲张首先考虑手术 2.手术以高位结扎精索静脉安全，不易复发 3.手术后必须结合补肾生精类中药、中成药或西药以促进睾丸附睾功能恢复 4.手术后须积极预防和治疗并发症 5.积极治疗合并症如前列腺炎、支原体衣原体感染等